精神障害者手帳の2級と3級ではどんな違いがあるの？

精神障害者は障害のある人に交付される手帳で、福祉サービスを受けるときや障害者雇用枠で仕事を探すうえでも必要なものです。

等級の違いによって受けられるサービス内容も変わりますので、等級の判定は本人だけでなく家族にとっても重要なものとなります。

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精神障害者手帳の等級の基準とは？

基本的な考え方

精神障害者手帳は正確には「精神障害者保険福祉手帳」と言います。一般的には単に「手帳」と言われます。

等級の判定基準は自治体の保健局ごとに、基準を明文化したものを公式サイトにアップしていますが、おおよそ似たようなものとなっています。

基本的な考え方は以下のようなものです

わかりやすく簡単に言うと、1級は「日常生活が1人ではできない」、2級は「かなり難しい」、3級は「多少難しい」という程度と考えれば、おおよそ間違いないでしょう。

具体的な判断基準は保健局の文書の冒頭に一覧表となって載っています。だいたいは、日常生活に関して「著しい制限」があるか、それとも単に「制限を受ける」かどうかにかかっていると言っていいでしょう。

また、気分・意欲・行動・思考の障害の病相期があって、これが持続したり頻繁に繰り返したりしているものかどうかというのも、大きな判定基準です。

日常の活動では、身辺の清潔が保持できるか、金銭の管理ができるか、通院・服薬ができるかなどの項目に関して、いくつかのことが援助なしにはできないことが2級の条件となっています。1級では「援助があってもできない」となり、3級では「おおむねできるが、なお援助を必要とする」となります。

清潔保持・金銭管理・通院・服薬をどの程度自分でできるかという点が判定では重要です。

1級は特別扱い

障害者福祉手帳では、1級は特別扱いです。

これ以上の等級のつけようがないという程度が1級で、高度の病状または高度の残遺状態があるために高度の人格変化や思考障害、妄想・幻覚などの異常体験がある人が1級に相当します。

調和のとれた適切な食事摂取が「できない」人であって、2級では「援助があればできる」、3級では「自発的に行うことができるが、なお援助を必要とする」となっています。

1級の人は洗面や入浴、着替え、清潔などの身辺の清潔保持が「できない」レベルです。そのため、1級は最重要ということもあって公的援助の手厚さが2級や3級とはまったく違っています。

一方で、公的な援助という点では2級と3級で実質的な差を感じることはあまりないと言っていいでしょう。

ネットでも、障害者手帳を交付された当初が3級で、更新のときに2級に等級は上がったものの、2級になったことで追加的なメリットはなかったという報告が数多く寄せられています。

違いが出てくるのは、就労支援や訪問介護といった点で、お金に直結するサービスとして違いはあまりないと言っていいでしょう。

2級と3級で違ってくるのは、障害者年金や自立支援の面ですが、これは実際には手帳の等級とは無関係であるため、手帳の等級にあまりとらわれないほうが良いでしょう。

2級の判定基準

手帳の2級の判定基準はどの自治体の保健局でも、おおよそ以下のように定義されています。

「精神障害であって、日常生活が著しい制限を受けるか、または日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの」

必ずしも他人の助けを借りる必要はないが、日常生活は困難という程度が2級です。日常において以下のような事例が見られるときに2級と判定されます。

ある程度、こういった日常生活の制限によって判断が可能です。また、精神疾患においては以下のような状態にあるときに、2級と判定されます。

3級の判定基準

手帳の3級の判定基準も、おおよそ以下のように定義されています。

「精神障害であって、日常生活もしくは社会生活が制限を受けるか、または日常生活もしくは社会生活に制限を加えることを必要とする程度のもの」

日常生活や社会生活について、1人でできることもあるが、ときに援助がないと困難という程度が3級です。日常において以下のような事例が見られるときに3級と判定されます。

3級と2級との大きな違いは、「1人で外出が可能」という点や「保護的な配慮がある職場なら働ける」という点です。

また、清潔保持・金銭管理が可能なのは3級の重要な要素です。なお援助は必要でも、洗面や入浴、着替えなどの身辺の清潔を保持することが自発的にできるときに3級です。

判定の決め手は主治医の診断書

診断書が重要な判定基準である

ネットで良く言われることに「うつ病なら3級、双極性障害なら2級、統合失調症なら1級」というものがありますが、これはおおよその基準であって常に正しいとは限りません。おおざっぱな目安としては使えますが、実際に手帳での等級の判定は若干異なることがあります。

あくまで、「診断する人」「等級を判定する人」がいて初めて等級が決定しますので、ネットの噂はあくまで目安であり、こういった情報だけで楽観的・悲観的になる必要はありません。

判定で最も重要になるのが、医師の書く診断書です。診断書の内容次第でプラスマイナス1級程度のブレが生じることがあります。主治医の判断が等級決定でかなりのパーセンテージを担っていると考えていいでしょう。

身体障害や知的障害は外部から見て判断が可能ですが、精神障害は客観的な根拠が少なく、そのために医師による主観が大きく異なるため、医師が何をどう判断するのかに大きく依存しています。ほとんどのケースでは本人の状態をそのまま診断書に書きますが、等級の判定を考えて多少オーバーに病状を書かざるを得ないときもあります。

障害者手帳を申請するときに使われる診断書は、基本のフォーマットはどこでも似たようなものです。重要なのは以下の4点です。

普段の生活状況について「自発的にできる」「自発的にできるが援助が必要」「援助があれば可能」「援助があってもできない」と4段階で評価します。ただ、これも判断は微妙なケースがあります。通常ならできることが、ちょっとした順番の違いや気分に障ることがあるためにできなくなるということが精神障害では多くあります。

そのため、等級を判定してもらうときに基礎的で最重要の診断書では、ある程度調整して大げさに書かなくてはならないということも多くあるというのが実情です。

主治医の裁量で決まる傾向がある

そもそも障害者手帳の申請が初めてという場合では、障害者手帳をもらえるのか、等級が何になるのか心配なところでしょう。基礎的な資料として使われるのは診断書であるため、悪く言うと主治医の裁量次第です。

主治医が手帳の交付や等級の判定に積極的にかかわってくれて、家族や周囲の環境のことまで併せて考えたうえでしっかりとした診断書を書いてくれないと、手帳が交付されなかったり等級に違いが出たりします。

手帳でも年金でも、主治医が非協力的だったり、役所の対応が悪かったりすると、せっかくの申請が無駄になってしまうこともあります。診断書に記載される内容が協力的でないと手帳の交付には大きな影響をもたらします。

多くの精神科医は、精神障害者の周囲の人たちがどれほど大変な思いとしているか理解しているため、なるべく手帳が交付される方向性で、なるべく等級がもらえるような診断書を書いてくれます。ただ、すべての精神科医が協力的とは限りません。

診断書を書くこと自体を面倒がる医師もいることが数多く報告されています。誰でも快く内容の充実した診断書を書いてくれるわけではありません。不幸にして主治医が手帳の取得に前向きでないとき、経済的なことを考えて思い切って主治医を替えるというのも、ひとつの選択肢です。

医師と患者、家族や周囲の人たちとの関係性はかなり重要です。有利な診断書を書いてもらえるよう努力しましょう。

生活の実態を伝えよう

主治医があまり前向きではないが、精神症状で毎日苦しい思いをしているといういったときに、診断書の内容を充実したものにするには、日々の生活がいかに困難であるかをしっかりと医師に伝えることが重要になります。診断書の作成は公的サービスの一部を担っていることになるので、ある意味では公務員に準じた客観的で公正な判断が求められることは当然のことです。

しかし、実際には全国にいる精神科医のすべてが客観的で公正な診断書を書くとも限りません。医師によって内容がバラバラということもありますし、同じ患者に対して医師による判断にばらつきが出ることもあります。

診断書の内容のうち、生活の状況に関しては日常生活のすべてを医師が見ているわけではありません。これは患者からの聞き取りに基づいて記載することになります。

患者側としては、診断書にある項目について「毎日いかに大変か」「どれだけ困難が生じているか」を医師に積極的にアピールしていく必要があります。より実態に沿った診断書を書いてもらいましょう。

たとえば診断書には「適切な食事摂取」という項目がありますが、本人が買い物に行くことが困難で、調理ができないという状態であるとき、その点をしっかり訴えて診断書に反映してもらう必要があります。実態よりも軽い診断書が出てこないようにしましょう。

主治医とのコミュニケーションが大切

実際の生活の実態は、患者側から医師にしっかりと伝えておき、それを診断書に反映してもらう必要があります。そのため、主治医がどういう人であるかも大切ですが、普段から日常生活の実態を伝えていくことが障害者手帳を取得するうえでは重要です。

そのため、主治医とのコミュニケーションは非常に重要となります。精神障害では「他人とのコミュニケーションができないから困っている」わけですが、せめて主治医とは出来る限り良いコミュニケーションを取っておきたいところです。まともに話を聞いてくれない医師なら、思い切って主治医を替えてもいいでしょう。

近年では、医師の診察時間が長いということが厚生労働省から問題視されており、多数の外来患者をさばくために「3分診療」を目標としているような医師も数多くいます。精神障害については丁寧に話を聞いて適切にカウンセリングしていく必要があるはずですが、そこで「3分診療」のために話をいい加減に聞いて診察を終わりにするといった医師なら、多少考えどころでしょう。

2級と3級で受けられるサービスの違い

手帳による等級で基本的なサービスの違いはあまりない

精神障害者手帳の等級で何がどの程度違うのかという点ですが、1級は特別扱いで非常に手厚いサービスが受けられます。税制の面でも医療費の面でも、本人・家族の負担をなるべく軽減するように設計されています。

税制の面では2級と3級で違いはありません。税の控除は精神障害手帳の等級では以下のように定められています。

障害者手帳を持っている人に対しては公共性の高いサービスについて割引になることがありますが、これは主に身体障害者に対して実施されるもので、精神障害者に対してはあまり多くのサービスは提供されません。

たとえばJRの運賃は、身体障害者に対しては介護者とともに運賃が割引になりますが、精神障害者への割引はありません。飛行機の場合には、精神障害者手帳を持っている人は一律に割引になり、ここでは1級・2級・3級での区別はありません。

日本の憲法では誰もが等しく文化的な生活が送れることを保障しています。そのため、文化的な活動に関する障害者への割引サービスは数多く提供されています。映画や美術館、水族館といった施設では手帳により割引がありますが、これは「手帳を持っているなら誰でも」という性質のもので、ここでも精神障害者手帳の2級・3級での違いはありません。

医療費の違い

障害者手帳の2級と3級の違いとして大きなものは、患者にとって直接の関係のある医療費です。

基本的に、等級が1級または2級では医療費の助成を受けることができます。自治体によって「精神障害者医療助成制度」「障害者医療費助成制度」など、制度の名称が異なっていたり、助成の内容に若干の違いはあったりすることはあります。

3級の場合には、助成金が支給されないケースが多いため、2級と3級の違いはこの点で際立っていると言えます。対象者や助成される内容が自治体で異なるため、詳細は各市区町村の障害福祉窓口に問い合わせる必要があります。

事例として、名古屋市の障害者医療費助成制度を確認してみましょう。

助成対象

• 名古屋市に居住しており、生活保護を受けていない人
• 前年の所得が基準以下であること
• 身体障害者手帳1級から3級
• 精神障害者保険福祉手帳1級から2級を持っていること

所得制限基準（本人の所得）

助成内容

• 愛知県内の病院などで受診するときに、自己負担額が助成され、無料の扱いになる。
• 入院時の差額ベッド代、健康診断など保険診療の対象とならない費用や入院時の食費負担などは助成されない。

医療費は精神障害者にとっては毎月かかってくる負担です。この部分が助成されるのは非常に大きな効果があるため、2級・3級の違いとして重要でしょう。

違いが出るのは障害年金

１．手帳の等級が参考資料とされる

また、障害年金についても違いが出る可能性があります。本来、障害年金と障害者手帳は別の制度で、申請する窓口や審査機関も異なります。障害者手帳の等級が障害年金の等級とイコールと考えるのは誤解です。

別の制度なので、それぞれに申請しなければいけません。認定の基準も異なります。障害者手帳も障害年金も「1級・2級・3級」と等級の言い方が同じなので、このような誤解が生じています。

とはいえ、精神障害者に対する年金に関しては手帳の等級が参考として使われます。特に、1級と2級では障害年金とほとんど同じ基準とされており、精神障害者手帳の3級は障害年金よりも対象が広く設定されます。そのため、障害年金を申請するにあたって手帳で2級を持っているのか、3級なのかでは大きな違いが出てくる可能性があります。

２．3級だと障害基礎年金は受給できない

障害年金のうち、障害基礎年金は手帳の3級だと受給できません。障害厚生年金は3級から受給可能です。この部分も大きく生活に影響する部分です。障害年金は主に国民年金加入者が対象の障害基礎年金と、厚生年金加入者が対象の障害厚生年金があります。

障害厚生年金は、国民年金も自動的に加入しているので、2級なら2つの年金を受給できることになります。

もし、会社の社員でなく個人事業主などで働いていて国民年金にしか加入していない人が精神障害者手帳に申請して障害の等級が3級となったとき、まったく障害年金は受給できないことになります。このときには2級と3級ではまったく異なってきます。

まとめ

精神障害者手帳は2級と3級とで、公的なサービス面ではあまり変わりませんが、医療費と障害年金という点で違いが出てきます。直接に生活費にかかわる部分ですので、申請では注意しましょう。

等級は主治医の診断書次第で変わってきます。どのくらい生活に支障が出ているのかしっかり伝えて、生活が困難な現状を診断書に反映してもらうようにしましょう。