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医療保険制度とは?制度の特徴や種類、給付についてわかりやすく徹底解説!

 2020/10/17 お金に関する豆知識   39 Views

日本の医療保険制度は1961年に国民皆保険になって、いつでも誰でも必要な医療サービスを少ない費用で受けられるようになりました。

国民皆保険になる以前は医療を受けられずに亡くなる人もいましたがそのようなことがなくなり、国民皆保険が整ったことは日本が世界有数の長寿国になったことの要因の1つと考えられます。

医療保険制度とは

医療保険制度とは、相互扶助の精神で病気や怪我に備えてあらかじめ保険料を出し合って実際に医療を受けた時に医療費の支払いに充てる仕組みです。

日本は全ての国民が公的な医療保険制度への加入を義務づけられる国民皆保険制度になっているので、患者は医療費の1割から3割を支払えば済み残りは加入する医療保険から支払われることになります。

医療保険制度の仕組み

医療保険は、病院などの医療機関で医療費を支払う際にその一部または全部を負担してくれる保険の総称で、公的医療保険の他に民間の保険会社が販売する保険商品があります

日本は国民皆保険ですべての国民が何らかの公的医療保険に加入しており、企業に勤務の人やその扶養家族は組合健保や協会けんぽなどの社会保険に加入し、公務員は共済組合、自営は国民健康保険、その他は船員保険や日雇い健康保険など、あらゆる人が公的医療保険に加入しています。

健康保険組合

健康保険組合とは

健康保険組合(健保組合)は企業のサラリーマンが加入する健康保険法に基づく公法人であり、従業員が700人以上の企業は国の認可を受けて単独で単一健保組合を設立することができます。

また同種同業で3,000人以上の従業員が集まれば、共同で総合健保組合の設立が可能です。

健保組合の組織

健保組合の議決機関は事業主と被保険者の代表者である議員で構成される組合会であり、組合会で事業の事業計画や予算など運営方針が決定され組合健保の運営に反映されます。

組合会で決定された運営方針に従い実際に事業を執行する機関が理事会で、理事会は組合会議員から選出された理事で構成されます。

健保組合の仕事

健保組合は、主に加入者である被保険者やその家族の被扶養者の病気やけが、出産や死亡などの時に医療費を負担することや給付金を支給する保険給付事業と、加入者の健康の保持や増進をはかる保険事業の仕事をしています。

健保組合は労使の代表が組織運営に参加しているので自主的効率的に運営されていて、加入者の実態に合わせたきめ細かいサービスの提供ができます。

医療保険制度の特徴

国民皆保険

ポジティブな評価
日本では国民の全員が公的な医療制度に加入しているので一人一人が保険料を出し合って助け合う国民皆制度の仕組みが整っていて、誰もが安心して医療を受けられる特徴があります。

日本では国民皆保険が当たり前のように利用されていますが、アメリカなど諸外国では現在も保険のない人が大勢いる状況で公的医療制度が利用できない実態があります。

フリーアクセス

日本では患者が保険証を持っていれば医療機関を自由に選ぶことができる特徴があり、どの医療機関でも診察を受けることが可能ですが、登録した医療機関を最初に受診しなければならないイギリスのような国もあります。

現物給付

現物給与も日本の医療保険制度の特徴で、窓口で一部負担金を支払えば、医師に診察、注射や手術、薬の投与などを受けることができます。現物給与には出産育児一時金や埋葬料、傷病手当金や出産手当金などもあります。

出産育児一時金

出産育児一時金は子どもを一人出産すると、出産した本人もしくは配偶者の属する医療保険から原則として42万円が支給されるものです。

埋葬料

埋葬料は被保険者やその家族が亡くなると埋葬を行った家族などに5万円が支給されるもので、国民健康保険や後期高齢者医療制度では1万円から5万円程度が支給されます。

傷病手当金

傷病手当金は病気やけがの療養で働けない期間の生活保障を目的として、休業4日目から最長1年6ヵ月までの間、標準報酬日額の3分の2が支給される内容です。国民健康保険や後期高齢者医療制度では支給されません。

出産手当金

出産手当金は出産で働けない期間の生活保障を目的として、出産前から出産後56日までの産休中の間、標準報酬日額の3分の2が支給されるもので、国民健康保険や後期高齢者医療制度では支給されません。

医療保険制度の種類

職域保険

職域保険は勤務先で加入する医療保険制度のことを指していて、勤務先である職域の違いにより健康保険組合、協会けんぽ、共済組合の3種類に分類されます。

健康保険組合

健康保険組合は、主に大企業の従業員とその扶養家族が加入します。

協会けんぽ

協会けんぽは独自の全国健康保険協会のことで、健康保険組合を持たない企業の従業員やその扶養家族が加入します。

共済組合

共済組合は公務員や教職員とその扶養家族が加入します。

地域保険(国民健康保険)

国民健康保険と呼ばれる地域保険は被用者保険に加入していない人が住まいのある地域で加入する医療保険で、自営業者や農家、フリーランスや無職の人などとその扶養家族が加入します。

また退職して勤務先の職域保険を離れた人の多くも、75歳で後期高齢者医療制度に移行するまでの間は国民健康保険に加入します。

保険料は世帯ごとの収入や資産、世帯人数などに応じて計算され保険料を市区町村に収めますが、保険料は住んでいる地域によって異なります。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度は75歳以上になった人がそれまでの働き方などに関わらず加入する医療保険であり、65歳以上で一定の障害がある人も申請が認められると加入できます。

医療保険の主な給付

医療保険制度には様々な場面で利用できる給付の制度があって、公的な医療保険でどの程度の保証が行われるかなどを知ることが民間の医療保険を検討する際に参考になります。

治療費の負担軽減(療養の給付)

治療費は医療機関に健康保険証を提示すれば一部負担金を支払うだけで必要な医療が受けられ負担の割合は年齢と所得によって分けられます

在宅療養時に訪問看護を受けた場合の訪問看護療養費の自己負担割合も同様になります。

年齢による窓口負担割合は、未就学児の負担割合は2割で小学生以上70歳未満は3割です。

70歳以上75歳未満で現役並みの所得がある場合は3割負担で一般は2割であり、75歳以上で現役並み所得がある場合も3割負担で一般は1割負担になります。

入院時食事(生活)療養費

入院中の食事療養費は1食あたり460円の自己負担金で食事が支給されて、療養病床に入院する65歳以上の人の場合には1日370円に1食あたりの460円が加えられた自己負担金があります。

高額療養費

月の1日から月末までの1ヵ月にかかった医療費が自己負担額を超えた場合は、申請することで後日超過分が払い戻されます。

高額になることが分かっている場合には、限度額適用申請証を事前に医療機関に提示しておけば超過分を立替払いする必要がなくなります。

70歳未満の高額療養費自己負担限度額は適用区分が年収額と住人税非課税者で分けられ、それぞれの1ヶ月分の世帯ごとの自己負担上限額が定められています。

また70歳以上は現役並みと一般所得者、低所得者で適用区分を設定して、個人や世帯、外来や入院による1ヵ月の自己負担上限額を定めています。

医療費制度の保障の不足分を補う民間の医療保険

日常生活は公的な医療制度により様々な医療の場面で守られていますが、自分が加入する医療保険制度の保障で不足する分は民間の医療保険で補うことができます。

自分が加入している公的な医療保険制度の保障の内容を把握しておけば、どのような民間の医療保険に加入するかを検討する場合に役に立ちます。

まとめ

日本の医療保険制度は国民皆保険なのでいつでも誰でも必要な医療サービスを受けられるようになっていますが、国民皆保険になる以前は医療を受けられずに亡くなる人もいました。

国民皆保険は日本が世界有数の長寿国になった要因の1つと考えられます。

医療保険制度は保険料を出し合って実際に医療を受けた時に医療費の支払いに充てる仕組みで、企業に勤務の人は組合健保や協会けんぽなどの社会保険に加入し、公務員は共済組合、自営は国民健康保険、その他は船員保険や日雇い健康保険など、あらゆる人が公的医療保険に加入しています。

医療保険制度は様々な場面で利用できる給付の制度がありますが、公的な医療保険の不足分は民間の医療保険を利用することができます。

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ライター紹介 ライター一覧

若松 貴英

若松 貴英

保有資格:2級ファイナンシャル・プランニング技能士(中小企業主資産相談業務)・AFP(日本FP協会認定)/金融業務検定(法務上級)/銀行業務検定(法務2級・財務3級・税務3級)など。銀行勤務時は融資のスペシャリスト」(悪く言えば「融資しか知らない」)として勤務していました。そのため「借入」に対しる知識や経験には自信があります。

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